Plano de saúde negou cobertura: o que fazer

Quando o plano de saúde pode negar cobertura?

A cobertura obrigatória dos planos regulamentados — contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998, conforme seu art. 35 — é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, hoje regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021. O rol reúne milhares de consultas, exames, terapias e cirurgias, sempre respeitando a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, e odontológica). Algumas recusas podem ser legítimas:

• Carência: nos primeiros meses do contrato, alguns procedimentos podem ainda não estar liberados, dentro dos limites máximos que a lei permite fixar.
• Segmentação contratada: um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não cobre internação hospitalar.
• Exclusões autorizadas por lei: a Lei nº 9.656/1998 permite excluir procedimentos com finalidade estética, tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento estético e medicamentos importados não nacionalizados, entre outros.
• Plano antigo não adaptado: contratos anteriores a 1999 que não foram ajustados à lei seguem, em regra, o que está escrito no próprio contrato.

O plano é obrigado a cobrir tratamento fora do rol da ANS?

Essa é a discussão mais importante dos últimos anos. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo — funciona como a lista do que é obrigatório —, mas admitiu exceções, como terapias com recomendação médica e sem substituto adequado na própria lista.

Meses depois, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde: o rol passou a ser a referência básica dos planos (art. 10, § 12) e o § 13 do mesmo artigo passou a exigir que a operadora autorize tratamento prescrito não previsto no rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF considerou essas regras compatíveis com a Constituição, mas fixou requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS para o procedimento ou de análise pendente de inclusão no rol; ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. Na prática, quem pede cobertura fora da lista precisa preencher todos esses pontos.

Primeiro passo: exija a negativa por escrito

Diante da recusa, não fique apenas com a resposta verbal do atendente. Anote todos os números de protocolo e peça a justificativa por escrito — a regulamentação da ANS assegura esse direito ao beneficiário, e o documento é a base para reclamar na agência ou entrar com ação.

Peça também ao médico que acompanha o caso um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento prescrito, grau de urgência e, se for o caso, a explicação de por que as alternativas previstas no rol não servem para o seu quadro. É esse relatório que sustenta o pedido nas etapas seguintes.

Como reclamar na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor

Com a negativa documentada, o caminho administrativo mais rápido é a reclamação na ANS, pelos canais oficiais da agência (site, aplicativo ANS Móvel e central telefônica). A queixa abre um procedimento de mediação chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP): a operadora é notificada automaticamente e tem prazo curto — atualmente de até cinco dias, nos casos de negativa de cobertura assistencial — para resolver o problema ou justificar a recusa, sob risco de processo administrativo e multa. A ANS também publica pareceres técnicos sobre a cobertura de procedimentos, que podem reforçar o seu argumento.

Vale registrar a reclamação ainda no Procon e na plataforma pública consumidor.gov.br. A relação com a operadora é uma relação de consumo e, em regra, também é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

Quando procurar a Justiça — e como funciona a liminar

Se a via administrativa não resolver — ou se a demora puser a saúde em risco — o caso pode ser levado ao Judiciário. Em situações urgentes, é possível pedir tutela de urgência, a chamada liminar: uma decisão provisória que, se concedida pelo juiz, obriga o plano a autorizar o procedimento antes do fim do processo. Para esse pedido, a negativa por escrito e o relatório médico são decisivos.

O processo também pode discutir o reembolso de valores que o consumidor pagou do próprio bolso e, conforme as provas de cada caso, indenização pelos danos causados pela recusa. Desde a decisão do STF, os pedidos de cobertura fora do rol precisam demonstrar os cinco requisitos cumulativos — um advogado pode avaliar se a sua situação os preenche e qual estratégia faz sentido.

Quais documentos reunir

Antes de reclamar na ANS ou procurar um advogado, organize:

• Negativa por escrito: resposta da operadora com o motivo da recusa e os números de protocolo dos atendimentos.
• Relatório do médico assistente: diagnóstico, tratamento prescrito, justificativa técnica e urgência do caso.
• Exames e laudos: tudo o que comprove o quadro de saúde e a necessidade do procedimento.
• Contrato e comprovantes de pagamento: mostram a segmentação contratada e que as mensalidades estão em dia.
• Recibos de gastos: notas fiscais, se você precisou pagar o procedimento por conta própria enquanto aguardava.